Приложение 3. Образец заполнения анкеты-заявления

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление и выдача архивных справок,
архивных выписок и архивных копий"

Образец заполнения анкеты-заявления

1. Фамилия, имя, отчество заявителя/ наименование юридического лица	Иванов Иван Иванович ______________________________________
2. Адрес, контактный телефон
Тульская обл., г. Щекино, ул. Новая, д. 10, кв. 85 тел: 5-00-01
3. Орган, для предоставления в который запрашивается справка (суд, органы местного самоуправления, органы кадастра регистрационные органы, другое
(нужное подчеркнуть, другое указать)
4. Тематика запрашиваемой информации
переименование улицы
5. Краткое содержание запроса (о работе, о зарплате, переименовании улицы, выделении земельного участка, предоставлении жилья, ввод в эксплуатацию объектов, и др.)
О переименовании ул. Пролетарская в ул. Ленина__г. Щекино
(нужное подчеркнуть, другое указать)
6. Вид, дата, номер запрашиваемого документа (постановления) и орган власти, которым он принят (утвержден)
решение исполнительного комитета Щекинского городского Совета N 18-686 от 27.10.1980 год
7. Дата события (хронологические рамки)
1980 г.
8. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии (решения органов исполнительной власти, решения судов, договора застройки и т.д.)
свидетельство на право собственности на жилье
(нужное подчеркнуть, другое указать)
9. Порядок направления ответа:
по почте, личное получение
(нужное подчеркнуть)
С условием оказания услуги согласен (на)	"_10_" 06__2012 г. _/Иванов И.И./___
	(дата, подпись)