Приложение 3. Образец заполнения анкеты-заявления

Приложение 3

к Административному регламенту
"Организация исполнения запросов
российских и иностранных граждан, а также лиц
без гражданства, связанных с реализацией их
законных прав и свобод, оформления в
установленном порядке архивных справок,
направляемых в иностранные государства"

Образец заполнения анкеты-заявления

1. Фамилия, имя, отчество заявителя/ наименование юридического лица

Иванов Иван Иванович

____________________________________________________________________ _____________

Московская область, г. Норофоминск,

2. Адрес, контактный телефон _______________________________________________________

ул. Книжная, д. 10, кв. 85____________________________________________________________

тел: (8-495)00-00-01

3. Орган, для предоставления в который запрашивается справка (суд, органы местного самоуправления, органы кадастра регистрационные органы, другое)

Пенсионный фонд

____________________________________________________________________ _____________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

4. Тематика запрашиваемой информации _____________________________________________

о работе

____________________________________________________________________ _____________

5. Краткое содержание запроса (о работе, о зарплате, переименовании улицы, выделении земельного участка, предоставлении жилья, ввод в эксплуатацию объектов, и др.)__________________

на Щекинском заводе "Кислотоупор"

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

6. Вид, дата, номер запрашиваемого документа (постановления) и орган власти, которым он принят (утвержден) ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

7. Дата события (хронологические рамки) за 1975 - 1991 годы____________________________

8. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии (решения органов исполнительной власти, решения судов, договора застройки и т.д.)__________

трудовой книжки

____________________________________________________________________ _____________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

9. Порядок направления ответа: по почте, личное получение

____________________________________________________________________ _____________

(нужное подчеркнуть)

С условием оказания услуги согласен (на) "10" 06 2013г. /Иванов И.И./

(дата, подпись)