Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка, занятого зданием, строением, сооружением, в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное срочное пользование

Приложение N 1

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес:_____________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

( почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о предоставлении земельного участка, занятого
зданием, строением, сооружением, в собственность, аренду,
постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное срочное пользование

Прошу предоставить земельный участок в ___________________________________

для _______________________________________________________________________

(вид разрешенного использования земельного участка)

____________________________________________________________________ _________

1. Кадастровый номер земельного участка ___________________________________

2. Площадь земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом ________

____________________________________________________________________ _______

3. Местоположение земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом

____________________________________________________________________ _________

4. Правообладатели помещений в здании, расположенном на испрашиваемом земельном участке (заполняется при предоставлении земельного участка, на котором расположены здания, строения, сооружения):

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя, наименование организации,

____________________________________________________________________ _________

вид права, на котором предоставлено здание (помещение в здании))

____________________________________________________________________ _________

5. Доля в праве для каждого заявителя (при приобретении земельного участка в общую долевую собственность или в аренду со множественностью лиц собственниками отдельных помещений в здании)

_________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

6. На участке расположены объекты:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ _________

находящиеся в моей собственности согласно______ _______________________________

охранная зона ____________________________________________________________площадью (кв. м) _____________

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

М.П.	________________/_________ (подпись)
__________________ (дата)	________________/____________ (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)