Приложение N 5. Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию после завершения переустройства и (или) планировки помещения, переведенного из жилого помещения в нежилое нежилого помещения в жилое

Приложение 5

		Утвержден:
		Постановлением администрации
		N	от		200	г.
		(дата и номер решения (распоряжение и др.)

Акт
приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию
после завершения переустройства и (или) планировки
помещения, переведенного из жилого помещения в нежилое
нежилого помещения в жилое

	от "___" _____________ 20__г.
			(местонахождение объекта)

Приемочная комиссия, назначенная распоряжением администрации муниципального образования Дубенский район

N

от "

"

200 г.

(наименование органа, назначившего комиссию)

в составе:

председателя

(фамилия, имя, отчество)

(должность)

зам. председателя

(фамилия, имя, отчество)

(должность)

членов комиссии - представителей:

(фамилия, имя, отчество)

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

(должность)

УСТАНОВИЛА:

Заказчиком _________________________________________________________

(Ф.И.О.)

предъявлено к приемке в эксплуатацию: ________________________________

По адресу: __________________________________________________________

(область, район, населенный пункт, микрорайон)

____________________________________________________________________

(квартал, улица, номер дома (корпуса)

____________________________________________________________________

Перепланировка и (или) переустройство жилого (нежилого) помещения осуществлена на основании решения (приказа, распоряжения и др.)

____________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего разрешение)

Перепланировка и (или) переустройство осуществлена подрядчиком

____________________________________________________________________

(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

выполнившим _______________________________________________________

Проектно - сметная документация на строительство разработана

проектировщиком:

____________________________________________________________________

(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

выполнившим ________________________________________________________

(наименование частей или разделов документации)

	Исходные данные для проектирования выданы:

Перепланировка и (или) переустройство осуществлялась по проекту (типовому, индивидуальному)

____________________________________________________________________

Проектно - сметная документация согласована

____________________________________________________________________

(наименование органа, утвердившего проектную документацию на объект)

от "__" _________ 200 _ г. N ______

Переустройство и (или) перепланировка помещения осуществлено в сроки:

начало работ ____________

окончание работ _________

Предъявленный к приемке в эксплуатацию нежилое (жилое) помещение имеет следующие показатели:

Показатели	Ед. изм.	По проекту	Фактически
Общая площадь Число этажей Общий строительный объем В том числе подземной части	кв. м этаж куб. м куб. м

Технологические и архитектурно - строительные решения по объекту характеризуются следующими данными:

	(краткие технические характеристики по особенностям его размещения, по планировке, этажности, основным материалам и конструкциям, инженерному и техническому оборудованию)

На основании осмотра объекта и ознакомления с соответствующей документацией даны оценки прогрессивности решений:

Решение приемочной комиссии

	Предъявленный к приемке:
	(наименование объекта)

Принять в эксплуатацию

	Председатель приемочной комиссии:
			(Подпись)			(Ф.И.О.)
	Зам. председателя приемочной комиссии:
			(Подпись)			(Ф.И.О.)
	Члены приемочной комиссии:
		(Подпись)			(Ф.И.О.)
		(Подпись)			(Ф.И.О.)
		(Подпись)			(Ф.И.О.)