Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешений на строительство при осуществлении строительства, реконструкции объектов капитального строительства, расположенных на территории муниципального образования

Приложение N 1

Главе администрации

муниципального образования

Дубенский район

(либо в многофункциональный центр

предоставления государственных

и муниципальных услуг)

Адрес:_______________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о выдаче разрешений на строительство при осуществлении
строительства, реконструкции объектов капитального строительства,
расположенных на территории муниципального образования

Прошу выдать заказчику (застройщику) ____________________________________

____________________________________________________________________ ___

(наименование юридического или физического лица,

____________________________________________________________________ ___

для физического лица - паспортные данные, почтовый адрес, телефон, факс, банковские и налоговые реквизиты)

____________________________________________________________________ ___

разрешение на строительство/ реконструкцию

____________________________________________________________________ ___

(ненужное зачеркнуть, указать полное наименование объекта)

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ ___

(район, улица)

кадастровый номер

____________________________________________________________________ ___

(кадастровый или учетный номер участка)

сроком на

____________________________________________________________________ ___

(прописью - лет, месяцев )

Право пользования земельным участком (зданием, помещением) закреплено

____________________________________________________________________ ___

(наименование и номер документа на право собственности, владения, пользования, распоряжения)

N

от "

"

20

г.,

номер государственной регистрации прав

N

от "

"

20

г.

Проектная документация на строительство (реконструкцию, капитальный ремонт) объекта разработана

____________________________________________________________________ ___

(наименование проектно-изыскательской,

____________________________________________________________________ ___

проектной организации, почтовый адрес, телефон)

и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства.

Положительное заключение государственной вневедомственной экспертизы получено за

N

от "

"

20

г.,

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Основные показатели объекта:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Основные этапы работ:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Обязуюсь обо всех изменениях сведений, приведенных в проекте и в настоящем заявлении, и проектных данных сообщать в отдел архитектуры и градостроительства администрации муниципального образования, Госстройнадзор (в случае если предусмотрено его осуществление)

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

М.П. ___________/_________ (дата)

___________/_________ (подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)