Приложение 2. Заявление о постановке на учет

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

Председателю комитета по образованию

администрации муниципального образования город

Новомосковск

И.Ю. Руденко

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество Заявителя)

Адрес места жительства и/или регистрации

______________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, дом,

корпус, квартира)

______________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

_______________ Серия _______ Номер __________

(вид документа)

Дата выдачи ____________ кем выдан ___________

______________________________________________

Телефон ______________________________________

e-mail _______________________________________

Заявление

Прошу поставить на учет моего ребенка ________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающего по адресу: __________________________________________________,

как нуждающегося в предоставлении места в организациях, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования.

Свидетельство о рождении серия ________ N ___________ дата выдачи ________,

кем выдано _____________________________________________.

Предпочитаемые организации, реализующие основную образовательную программу

дошкольного образования: __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(указывается наименование муниципального(ых) образовательного(ых)

учреждения(й)) (указать не более 5)

с ________/___________________/__________ года.

(указывается желаемая дата зачисления)

____________________________________________________________________ _______

(основания для внеочередного или первоочередного приема ребенка в МОУ

(указать при их наличии))

Дата	Подпись

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги, и ребенка

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных своего ребенка, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Учреждения по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Учреждения.

Согласие действительно с даты заполнения настоящего заявления и до окончания пребывания ребенка в Учреждении.

Подпись родителя (законного представителя) _________________/_____________/

Дата ___________