Приложение 8. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

Руководителю __________________________

(наименование учреждения)

_______________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

Ф.И.О. Заявителя ______________________

______________________________________,

проживающего по адресу: _______________

______________________________________,

_______________________________________

(контактный телефон)

Заявление

Прошу зачислить моего(ю) сына (дочь)

____________________________________________________________________ _______

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

____________________________________________________________________ ______,

дата и место рождения

проживающего по адресу ____________________________________________________

в _________________________________ с ____________________________________.

Мать ребенка: _____________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства (регистрации), телефоны)

____________________________________________________________________ _______

Паспорт __________________________________________________________________.

(серия, N, кем и когда выдан)

Отец ребенка: ____________________________________________________________.

(Ф.И.О., адрес места жительства (регистрации), телефоны)

Паспорт ___________________________________________________________________

(серия, N, кем и когда выдан)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Медицинское заключение.

2. Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории или копия документа, содержащего сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания.

3. __________________________________________

С уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми в учреждении, ознакомлен(а).

Подпись родителя (законного представителя) ________/______________________/

Дата ___________

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги, и ребенка

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных своего ребенка, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Учреждения по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Учреждения.

Согласие действительно с даты заполнения настоящего заявления и до окончания пребывания ребенка в Учреждении.

Подпись родителя (законного представителя) ________/______________________/

Дата ___________