Приложение 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача решений
о переводе или об отказе в переводе жилого помещения
в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение"

Форма заявления

В администрацию муниципального образования

Для юридических лиц:

Адрес: _________________________________________

________________________________________________

(полное наименование, ИНН,

________________________________________________

номер государственной регистрации,

________________________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

_______________________________________________,

действующего на основании _____________________,

(название документа)

________________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Для физических лиц:

________________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

________________________________________________

________________________________________________

(почтовый адрес)

________________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение

		Прошу произвести перевод жилого помещения, расположенного по адресу:
											,
	в нежилое для использования
	(указывается планируемое назначение переводимого помещения)
		Прошу произвести перевод нежилого помещения, расположенного по адресу:
	в жилое.
	(Нужный вариант отметить галочкой)
	Для получения услуги прилагаются следующие документы:
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
	* Конечный результат предоставления услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть). Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц.
					/
	М.П. (при наличии)		(подпись)
							/
	дата

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением Муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

		/
	(подпись Заявителя)