Приложение 1. Заявление о заключении договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Новомосковск муниципальной услуги
"Заключение договора на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции на земельном участке, здании
или ином недвижимом имуществе, находящемся
в муниципальной собственности"

Главе администрации

муниципального образования

город Новомосковск

Адрес: ________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

Прошу Вас заключить договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции с размещением по адресу: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(указать тип рекламной конструкции)

____________________________________________________________________ _______

	(подпись)		(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц.

	М.П. (подпись)			/
	(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением Муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

				/
			(подпись заявителя)