Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

Главе администрации

муниципального образования

Дубенский район

(либо в многофункциональный центр

предоставления государственных

и муниципальных услуг)

Адрес:_____________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
интересы)

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, электронный адрес; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, электронный адрес, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:
	(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:

Прошу разрешить
		(переустройство, перепланировку, переустройство и
			жилого помещения, занимаемого на
перепланировку - нужное указать)
основании
	(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
	согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с

"

"

201

г.

по

"

"

201

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с				по
часов в		дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку
получено от совместно проживающих совершеннолетних членов
семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма

N п/п	Фамилия имя отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*(1)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)
	(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое
и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
		на		листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на

листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на

листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или

культуры) на

листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на			листах (при необходимости);
6) иные документы:
		(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*(2):

"		"		201		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		201		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		201		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		201		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

___________/ _________
М. П	(подпись)
____________________ (дата)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"		"		201		г.
Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов	"			"		201		г.
	N

Расписку получил	"				"		201		г.
	(подпись заявителя)
(должность,
Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)				(подпись)