Приложение 1. Заявление о предоставлении информации

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о времени и
месте театральных представлений,
филармонических и эстрадных концертов и
гастрольных мероприятий театров и филармоний,
киносеансов, анонсы данных мероприятий"

Заявление
о предоставлении информации

Председателю

Комитета по культуре администрации

муниципального образования

город Новомосковск

И.Н. Ефимовой

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявителя - для физических лиц;

наименование юридического лица,

фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя (либо представителя

юридического лица) -

для юридических лиц)

Почтовый адрес:

_______________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)

_______________________________________

Контактный телефон (при наличии)

______________________________________

Заявление

Прошу Вас предоставить информацию о времени и месте мероприятия (мероприятий)

____________________________________________________________________ ______,

(указать каких: театральных представлений, филармонических и эстрадных

концертов и гастрольных мероприятий театров и филармоний, киносеансов,

анонсы данных мероприятий)

проводимого ______________________________/

(указать дату/даты)

Информацию прошу отправить одним из следующим способом (нужное подчеркнуть):

- выслать по указанному в заявлении почтовому адресу;

- выслать по указанному в заявлении адресу электронной почты;

- получу лично в Комитете по культуре.

___________________		_________________________
Подпись		Расшифровка подписи
(при направлении в электронном виде - не ставится)
"___" _____________ 20___ г.
дата

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей. Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________________		_________________________
Подпись		Расшифровка подписи
"___" _____________ 20___ г.
дата