Приложение N 1. Заявление о предоставлении технических средств реабилитации

Приложение N 1
к порядку обеспечения
инвалидов техническими средствами
реабилитации за счет средств бюджета Тульской области

Министру труда и социальной защиты

Тульской области

Н.В. Николаевой

___________________________________________

(Ф.И.О. инвалида)

Проживающего по адресу ____________________

__________________________________________

Заявление

Прошу обеспечить меня _____________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

в соответствии с индивидуальной программой реабилитации N ____ от "___" _______ 20__ года.

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида ___________________________

серия ________________ номер ____________________ дата выдачи _______________________

выдан _________________________________________________________________________ ___

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________________________________________ ______________,

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)

____________________________________________________________________ ______________

Подпись инвалида _______________________

Дата _______________