Приложение N 4. Направление на получение технических средств реабилитации

Приложение N 4
к порядку обеспечения
инвалидов техническими средствами
реабилитации за счет средств бюджета Тульской области

Направление
на получение технических средств реабилитации
N _____ от "___" __________ 20__ г.

Гр. _________________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О. инвалида)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)

____________________________________________________________________ ______________

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида

____________________________________________________________________ ______________

серия _____________ номер __________________ дата выдачи ____________________________

выдан _________________________________________________________________________ ___

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________________________________________ ______________

Направляется _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование организации, в которую направляется инвалид (далее - Организация)

расположенной по адресу ___________________________________________________________,

для получения _____________________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации)

Направление выдано на основании заявления инвалида N ________ от "____" __________ 20__ г.

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду выдано направление):

индивидуальная программа реабилитации N ________ от "___" ____________ 20__ г.

Направление действительно до "___" ____________ 20__ г.

Должность ответственного

лица департамента демографической политики, социальной защиты, опеки и

попечительства министерства труда и социальной защиты Тульской области

____________________________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи

М. П.

Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию после выполнения обязательств по контракту (договору), заключенному министерством труда и социальной защиты Тульской области (далее - Министерство) с Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна уведомить об этом департамент демографической политики, социальной защиты, опеки и попечительства Министерства и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в департамент демографической политики, социальной защиты, опеки и попечительства Министерства для решения вопроса об обеспечении техническими средствами реабилитации.

Отрывной талон к направлению N _____ от "___" __________ 20__ г. <*>

выданному ___________________ министерством труда и социальной защиты Тульской области

(Ф.И.О. инвалида)

____________________________________________________________________ ______________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)

____________________________________________________________________ ______________

Направление принято Организацией ___________________________________________ ___________________________________________ (наименование Организации) "___" ____________ 20__ г. ___________________________________________ (должность ответственного лица Организации, принявшей направление) ___________________________________________ (Подпись и расшифровка) М. П.

Направление сдано инвалидом (доверенным лицом) ___________________________________________ (Фамилия, имя, отчество инвалида) ___________________________________________ (Фамилия, имя, отчество доверенного лица, при наличии) "___" ____________ 20__ г. ___________________________________________ (документ, удостоверяющий личность инвалида) серия _______ номер ______ дата выдачи _______ выдан _____________________________________ ___________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ___________________________________________ серия _______ номер _______ дата выдачи ______ выдан _____________________________________ ___________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ___________________________________________ (подпись и расшифровка)

<*> Подлежит возврату Организацией в министерство труда и социальной защиты Тульской области, выдавшее направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными договором, заключенным министерство труда и социальной защиты с Организацией.