Приложение N 4. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 1 июня 2017 г. N 216 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к положению
о порядке и размере предоставления социальных
выплат медицинским работникам
(с изменениями от 1 июня 2017 г.)

Министру здравоохранения

Тульской области

_________________________________

_________________________________,

(Ф.И.О., должность медицинского работника)

проживающего по адресу __________

(домашний адрес, телефон)

___________________________________

Заявление

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ___ N _________, выдан "__" ____ 20___ г., _____________________

окончил(а) в 20__ году ______________________________________________

наименование образовательной организации, реализующей образовательные программы высшего медицинского образования

по специальности ____________________. В настоящее время работаю в должности _________________, трудовой договор от _________ N ___ заключен на срок не менее 5 лет.

В соответствии с подпрограммой VI "Кадровое обеспечение системы здравоохранения государственной программы Тульской области "Развитие здравоохранения Тульской области", утвержденной постановлением правительства Тульской области от 20.08.2013 N 429, прошу заключить со мной договор о предоставлении социальной выплаты в размере __________________ рублей.

К заявлению прилагаю:

копию паспорта;

копию диплома об образовании;

копию приложения к диплому;

копию сертификата специалиста (копию документов о прохождении аккредитации);

копию трудовой книжки;

согласие на обработку персональных данных;

копию трудового договора;

копию индивидуального номера налогоплательщика;

копию страхового номера индивидуального лицевого счета обязательного пенсионного страхования;

выписку кредитной организации, содержащую реквизиты счета для перечисления денежных средств.

Дата

Подпись