Приложение 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к административному регламенту

_____________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

			"__" __________ 20__ г.
	(место составления акта)		(дата составления акта)
			(время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального контроля
юридического лица, индивидуального предпринимателя

N ___________

По адресу/адресам: ____________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

"__" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица или при

осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким

адресам)

Общая продолжительность проверки: _____________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется

при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ____________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, гражданина, уполномоченного представителя гражданина, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных)

правовых актов): __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых

актов): ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с

указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

нарушений не выявлено _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении

выездной проверки):

__________________________	_________________________________________
(подпись проверяющего)	(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

__________________________	_________________________________________
(подпись проверяющего)	(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________

____________________________________________________________________ _______

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, гражданина, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г.

_______________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_______________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)