Приложение N 5. Заявление о выплате компенсации на имя руководителя управления

Приложение N 5
к административному регламенту
"Организация отдыха детей
в каникулярное время на территории
муниципального образования
Ефремовский район"

Регистрационный N ________________

Дата внесения в реестр: _____________

Подпись ________________________

Начальнику управления по культуре,молодежной

политике физической культуре и спорту Кузнецовой Т.В.

проживающего (ей) по адресу _____________

_______________________________________

паспорт серия _________ номер ___________

кем выдан ______________________________

дата выдачи _____________________________

заявление

Прошу выплатить единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путевки в оздоровительный лагерь ________________________________ с

(название лагеря)

_____ по ______ (указать сроки заезда)

для моего ребенка ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Единовременную денежную компенсацию для оплаты частичной стоимости путевки в оздоровительный лагерь прошу перечислить на лицевой счет __________________________________________.

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона РФ от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

Я проинформирован (а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________________	______________________
(дата)	(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________