Приложение N 3. Заявление о предоставлении путевки на имя руководителя Управления по культуре с указанием профиля заболевания и с согласия на использование персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
"Организация отдыха детей в каникулярное
время на территории муниципального
образования Ефремовский район"

Регистрационный N _______________

Дата внесения в реестр: _____________

Подпись ________________________

Начальнику управления по культуре, молодежной

политике, физической Кузнецовой Т.В.

от (Ф.И.О. родителя полностью) ________________________,

проживающего по адресу: __________________________

____________________________________________________

регистрация по адресу __________________________________

_____________________________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________

заявление

Прошу выделить путевку в санаторный оздоровительный лагерь в летний период 20____ на _____ смену моему ребенку

________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка полностью)

________ дата рождения, учащемуся _______ класса, МБОУ "СОШ" N _______

проживающем по адресу: ____________________________________________

свидетельство о рождении/паспорт ____________________________________

(серия, номер, кем и когда выданы)

Денежную компенсацию на ребенка по месту работы не получаю. Справка о необходимости санаторно-курортного лечения прилагается. Прошу осуществить доставку моего ребенка к месту отдыха и обратно. Оплату транспортных услуг гарантирую.

Контактные телефоны:	Работа родителей:
(рабочий) ______________	мама _____________________
(домашний) ____________	папа _____________________
(сотовый) ______________
Дата ______________	Личная подпись родителя _______________

Служебные отметки:

Информация о выделении путевки доведена до сведения

родителя "____" ______ 20___ года в ____ час. ____ мин.

_____________________________________________________

(Ф.И.О. сотрудника, подпись)

ОТМЕТКА О ВЫЕЗДЕ/НЕВЫЕЗДЕ РЕБЕНКА

Выехал в санаторий _____________ Смена __________________	Отказ от получения путевки получен "___"_________20___г. в ____час._____мин.
путевка N_____________	Подписи сотрудников

Заявление
о согласии на использование персональных данных

Я, _________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)

____________________________________________________________________

(адрес субъекта персональных данных)

паспорт серия _____ номер _________________ выдан ______________________

даю согласие на использование персональных данных моего ребенка

____________________________________________________________________ _

управлению по культуры, молодежной политике, физической культуре и спорту, уполномоченному органу по организации отдыха, оздоровления, занятости детей и подростков администрации муниципального образования Ефремовский район: Тульская область, г. Ефремов, ул. Ломоносова, д. 48 с целью комплектования групп детей для организации отдыха и оздоровления детей.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), блокирование, обезличивание, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

_____________________ ____________________

_____________________	_____________________	_____________________
(дата)	(фамилия, инициалы)	(подпись)