Приложение N 3. Форма заявления об оказании содействия в предоставлении места в ДОУ Ефремовского района

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные учреждения,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)",
утвержденному постановлением администрации
муниципального образования Ефремовский район
от 26 мая 2014 г. N 780

В комитет по образованию администрации

муниципального образования Ефремовский район

( В МОУ, реализующее программу дошкольного образования)

гражданина ________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Документ, удостоверяющий личность __________

серия ______ N _______ дата выдачи __________

Заявление

Прошу оказать содействие в предоставлении места в ДОУ Ефремовского района для моего ребенка ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения _________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ребенка: ______________________

(серия, номер, дата выдачи) _______________________________________

Прописан по адресу: _____________________________________________

Проживает по адресу: ____________________________________________

Сведения о втором родителе, законном представителе: _______________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью; паспорт: серия, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________

Список дошкольных образовательных учреждений в порядке убывания:

_____________________________________________________________

Контактный телефон (домашний, рабочий, мобильный) ________________

Email: _________________________________________________________

Указать льготы (если таковые имеются): ____________________________

Номер документа, подтверждающего льготу _________________________

Потребность в специализированном детском саде (группе) _____________

Время пребывания: _______________________________________________

Желаемая дата зачисления ребенка _________________________________

В случае отсутствия мест в указанных мною приоритетных детских садов предлагать другие варианты: ______________

Согласие на обработку персональных данных ________________________

Вы можете просмотреть статус Вашего заявления и место в очереди по идентификатору заявления или по серии и номеру свидетельства о рождения ребенка на Портале государственных и муниципальных услуг.

Дата _____________________

Подпись __________________