Приложение N 1. Акт по разбору случая аварийной ситуации у медицинского работника при работе с биологическими жидкостями

Приложение N 1
к приказу
департамента здравоохранения
министерства здравоохранения и
социального развития Тульской области
от 17 декабря 2012 г. N 1827-осн

Акт
по разбору случая аварийной ситуации
у медицинского работника при работе с биологическими жидкостями
____________________________________________
наименование учреждения здравоохранения

Комиссия составила настоящий акт о том, что _______________________________

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. сотрудника, должность, подразделение учр. здравоохранения выполнял(а) врачебные назначения без нарушения санитарных норм и правил, с нарушением санитарных норм и правил (нужное подчеркнуть). Указать использование средств индивидуальной защиты, нарушения техники проведения медицинских манипуляций, нарушения санитарно- противоэпидемического режима и т.п.

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Проводимые манипуляции (инъекции, хирургическое вмешательство, другое)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

ВИЧ-инфекция у лица, от которого биологическая жидкость: имеется,

не имеется (нужное подчеркнуть).

Проведенные профилактические мероприятия проводились, не проводились

(нужное подчеркнуть). Какие меры проводились: ________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Кому представлена информация об аварийной ситуации:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

N регистрации в журнале регистрации аварийных ситуаций ________________________

Выводы комиссии:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Подписи членов комиссии:

_______________________________________/_____________/

_______________________________________/_____________/

_______________________________________/_____________/

Дата: __________________ 20___ г.