Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешений на строительство при осуществлении строительства, реконструкции объектов капитального строительства, расположенных на территории муниципального образования

Приложение N 1

В администрацию муниципального образования

Ефремовский район

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес: _____________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

( почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о выдаче разрешений на строительство при осуществлении
строительства, реконструкции объектов капитального строительства,
расположенных на территории муниципального образования

Прошу выдать заказчику (застройщику) _________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(наименование юридического или физического лица,

____________________________________________________________________ ________

для физического лица - паспортные данные, почтовый адрес,

телефон, факс, банковские и налоговые реквизиты)

____________________________________________________________________ ________

разрешение на строительство/ реконструкцию

____________________________________________________________________ ________

(ненужное зачеркнуть, указать полное наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _______________________________________________

(район, улица)

кадастровый номер ___________________________________________________________

(кадастровый или учетный номер участка)

сроком на ___________________________________________________________________

(прописью - лет, месяцев )

Право пользования земельным участком (зданием, помещением) закреплено

____________________________________________________________________ ________

(наименование и номер документа на право собственности, владения, пользования, распоряжения)

N ____________ от "__" _____________ 20__ г.,

номер государственной регистрации прав

N ____________ от "__" _____________ 20__ г.

Проектная документация на строительство (реконструкцию, капитальный ремонт) объекта разработана _________________________________________________________________________

(наименование проектно-изыскательской,

____________________________________________________________________ ________

проектной организации, почтовый адрес, телефон)

и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства.

Положительное заключение государственной вневедомственной экспертизы получено за

N ____________ от "__" _____________ 20__ г.

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Основные показатели объекта (приводятся в соответствии со СНиП 11-01-95):

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Основные этапы работ: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Обязуюсь обо всех изменениях сведений, приведенных в проекте и в настоящем заявлении, и проектных данных сообщать в сектор архитектуры и градостроительства администрации муниципального образования, Госстройнадзор (в случае если предусмотрено его осуществление)

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

___________/_________

М.П. (подпись)

__________ ______/____________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.