Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление порубочного билета и (или)
разрешения на пересадку деревьев и
кустарников"

Образец заявления

В администрацию муниципального образования

город Новомосковск

от юридического лица

__________________________________________

(полное наименование,

__________________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

__________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

__________________________________________

действующего на основании

__________________________________________

(название документа)

__________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

__________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

__________________________________________

__________________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

Прошу выдать порубочный билет на снос деревьев и кустарников и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников по адресу __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(нужное подчеркнуть)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

___________/_________

М.П.

____________________________________________	__________________/__________________
(дата)	(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за
предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)