Приложение. Заявление установленной формы о единовременной денежной выплате в рамках мер социальной поддержки, предоставляемых гражданину, заключившему договор о целевом обучении в рамках квоты целевого приёма в ФГБОУ ВПО "Тульский государственный педагогический университет им. Л.Н. Толстого"

Приложение
к порядку
осуществления ежемесячной денежной
выплаты в рамках мер социальной поддержки,
предоставляемых гражданину, заключившему
договор о целевом обучении в
ФГБОУ ВПО "ТГПУ им. Л.Н. Толстого"

Начальнику управления образования

администрации МО Алексинский район

С.В. Скобцову

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения: ______________________

Домашний адрес: _____________________

____________________________________

Телефон: ____________________________

Паспорт: серия ______ N ______________

Выдан ______________________________

____________________________________

(когда и каким органом выдан)

заявление

Прошу единовременную денежную выплату в рамках мер социальной поддержки, предоставляемых гражданину, заключившему договор о целевом обучении в рамках квоты целевого приёма в ФГБОУ ВПО "Тульский государственный педагогический университет им. Л.Н. Толстого" перечислять по следующим реквизитам: ______________________________________________ (указать реквизиты лицевого счета).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку, использование, передачу в установленном порядке третьим лицам и сторонним организациям всех моих персональных данных на бумажных и электронных носителях.

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) c Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ в части прав субъекта персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в порядке, установленном действующим законодательством.

Обязуюсь извещать управление образования администрации муниципального образования Алексинский район об изменениях реквизитов лицевого счета, паспортных данных и пр., а также готов(а) нести ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах.

Приложение:

a. копия паспорта на ____ листах;

b. копия приказа о зачислении на ____ листах;

c. копия сберегательной книжки или реквизиты лицевого счета, открытого в финансово-кредитных организациях на ______ листах.

"____"_____________ г.	_____________________	________________ Ф.И.О.
	(подпись)
"____"_____________ г.	_____________________	________________ Ф.И.О.
	(подпись)