Приложение 3. Анкета кандидата в члены Общественного совета муниципального образования Киреевский район

Приложение 3
к положению
об Общественном совете
муниципального образования
Киреевский район

Анкета
кандидата в члены Общественного совета
муниципального образования Киреевский район

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Место рождения __________________________________________________

4. Гражданство _____________________________________________________

(если изменялось, указать, когда и по какой причине)

5. Вид документа, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________

(паспорт (серия, номер, когда и кем выдан), либо документ, заменяющий паспорт)

6. Адрес места жительства

___________________________________________________________________

( город или иной населенный пункт, улица, N дома, квартиры)

7. Место работы

___________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность)

8. Образование _____________________________________________________

(высшее, среднее специальное (техническое), среднее, наименование учебного заведения)

9. Наличие наград __________________________________________________

(вид, когда, кем и за что выданы)

10. Номера контактных телефонов ______________________________