Приложение N 12. Программа индивидуальной социальной адаптации гражданина/члена семьи

Приложение N 12
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи в Тульской области"

Утверждаю:

Директор ГУ ТО

"Управление социальной

защиты населения

___________________ (Ф.И.О.)"

"___" _______________ 20__ г.

Программа
индивидуальной социальной адаптации гражданина/члена семьи

Разработана: ГУ ТО "Управление социальной защиты населения __________________________"

Исходные данные: __________________________________________________________________

(по заявлению обратившегося за помощью: поиск работы, получение новых профессиональных навыков, потребность в лечении, др.)

Получатель помощи: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания, категория)

Цели программы: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Социальные навыки	Проф. навыки	Обучение	Квалификация, выбор работы	Найденная работа	Поиск, ожидание	Примечание

Используемые возможности и средства:

____________________________________________________________________ _______

(соглашения с центром занятости населения, органом здравоохранения, др.)

Дополнительные мероприятия:

____________________________________________________________________ _______

(психологическая помощь, консультативная, др.) ________________________________

Методики и технологии работы: _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Реабилитационная карта семьи

Информация о семье:

1. Адрес: _________________________________________________________________

2. Жилищно-бытовые условия: _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

3. Состав семьи: __________________________________________________________

4. Сведения о несовершеннолетних детях:

Ф.И.О. ребенка	Год, число, месяц рождения	Место проживания (нахождения)

5. Место работы родителей: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

6. Специальность, образование родителей: __________________________________

7. Ф.И.О. матери, год рождения, паспортные данные. Место регистрации

(пребывания) ______________________________________________________________

8. Ф.И.О. отца, год рождения, паспортные данные. Место регистрации

(пребывания): _____________________________________________________________

9. Состояние здоровья родителей:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

10. Состояние здоровья детей: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

11. Семейные отношения: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

12. Основные и дополнительные доходы семьи: _______________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

13. Наличие пенсий, пособий, алиментов на детей: __________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

14. Насущные потребности (проблемы) семьи:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Реабилитационные мероприятия

Специалист, ответственный за сопровождение контракта: _____________________

____________________________________________________________________ ____

15. План-график мероприятий по реабилитации:

Организация/учреждение	Мероприятия	Дата	Участие заявителя	Ответственный исполнитель	Результат (оценка)

Социальный контракт _______________________________________________________

(дата заключения, N регистрации, срок действия)

Исп. _______________

Тел. _______________

	Согласовано:		Ознакомлен:
	(Ф.И.О. руководителя, подпись)		(Ф.И.О. заявителя, подпись)