Приложение N 5. Акт обследования материально-бытового положения заявителя (семьи)

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи в Тульской области"

Акт
обследования материально-бытового положения заявителя (семьи)

Настоящий акт составлен с целью определения нуждаемости заявителя (семьи заявителя) в предоставлении государственной услуги "Оказание государственной социальной помощи в Тульской области" с учетом оценки материально-бытового положения заявителя (семьи заявителя) и социальных взаимоотношений.

Сведения о заявителе:

Фамилия _____________________ Имя _______________ Отчество ________________

Дата, месяц и год рождения ________________________________________________

Домашний адрес, телефон ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Семейное положение ________________________________________________________

Группа инвалидности _______________________________________________________

Совокупный доход заявителя (семьи) ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(заработная плата, стипендии, пособия, в том числе лицам,

признанным безработными, алименты, др.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций _____________________________

Вид пенсии ________________________________________________________________

(за выслугу лет, по старости, по инвалидности, социальная и др.)

Условия проживания ________________________________________________________

(частный дом, отдельная квартира, комната в коммунальной

квартире, комната в общежитии, этаж, жилая площадь)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Наличие коммунально-бытовых удобств _______________________________________

(водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.п.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Правовое отношение к собственности ________________________________________

Меры социальной поддержки заявителя (семьи) _______________________________

____________________________________________________________________ _______

Категория семьи ___________________________________________________________

Для семей с детьми: неполная, полная, одинокая мать, многодетная, воспитывающая ребенка-инвалида, опекунская семья (ребенок под опекой), студенческая, другое.

Для граждан: одинокий, одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, одиноко проживающая супружеская пара, проживает с родственниками, не обеспечивающими надлежащий уход, иное лицо, находящееся в трудной жизненной ситуации, другое.

Сведения о членах семьи, проживающих совместно с заявителем

Степень родства	Ф.И.О.	Дата рождения	Социальная категория	Сумма дохода	Наличие регистрации по месту жительства заявителя

Заявитель ведет совместное хозяйство с ____________________________________

____________________________________________________________________ _______

Наличие родственников, проживающих отдельно, но оказывающих помощь ________

____________________________________________________________________ _______

Наличие иной собственности, приносящей доход ______________________________

Уровень благосостояния заявителя (семьи)

____________________________________________________________________ _______

С какого времени состоит на учете в государственном учреждении Тульской

области "Управление социальной защиты населения ______________________" как

малоимущий (как малоимущая семья) _________________________________________

Дополнительные сведения, в том числе подтверждающие трудную жизненную

ситуацию __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Заключение (целесообразность оказания помощи, размер помощи):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Должности и подписи лиц, проводивших обследование _________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата составления акта _____________________________________________________