Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи в Тульской области"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

В Государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения ____________________________"

от ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

корпус, квартира)

_________________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________

Паспорт: ________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

________________________ _______________________________

Дата рождения: __________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ____________________________________

(подпись специалиста)

Номер контактного телефона: _____________________________

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

нужное отметить "X"

____________________________________________________ ____________________________________________________
Государственная социальная помощь (Закон Тульской области от 28.12.2004 N 495-ЗТО)

с последующим перечислением на лицевой счет _______________________________

____________________________________________________________________ _______

(N л/счета, отделения банка)

или почтовое отделение N _________________________________________________.

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах,

зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства

по состоянию на "___" ___________ 20__ г.:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Совм. хоз. ("+")	Примечание

Я ознакомлен с тем, что:

обязан в течение десяти дней сообщить в ГУ ТО "Управление социальной защиты населения _____________________________" об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, выбытие членов семьи и изменение доходов членов

семьи), или прекращение ее выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскана в установленном законом порядке.

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мною сведений, а также документов, в которых они содержатся.

	(дата, подпись заявителя)

Согласен на проверку управлением социальной защиты населения представленных мною сведений (в том числе сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условиях проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления государственным учреждением Тульской области "Управление социальной защиты населения ________________________________________________________" своих функций.

	(дата, подпись заявителя)

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
Копия паспорта заявителя
Справки из ЖЭУ о составе семьи
Копия трудовой книжки
Копия свидетельства о рождении всех детей в семье
Копия свидетельства о браке
Копия свидетельства о расторжении брака
Справка о доходах семьи (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, пенсии, пособия, стипендии, полученные алименты, др.)
Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности
Копия документа, содержащего реквизиты структурного подразделения Сберегательного банка Российской Федерации и лицевого счета заявителя

Являющийся субъектом персональных данных, я согласен с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления Тульской области, подведомственных им организаций в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

(подпись заявителя и дата)
Дата подачи заявления			Подпись заявителя
Заявление N			и документы гр
		(рег. N заявл.)
принял				(дата, подпись специалиста)
проверил				(дата, подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------линия разреза --------------------------------------------------------------

Расписка в приеме документов

Заявление N				и документы
гр.
	(рег. N заявл.)
принял
		(дата, подпись специалиста)