Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи в Тульской области"
Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки
В Государственное учреждение Тульской области "Управление
социальной защиты населения ____________________________"
от ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,
корпус, квартира)
_________________________________________________________
Номер контактного телефона: _____________________________
Паспорт: ________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
________________________ _______________________________
Дата рождения: __________________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: ____________________________________
(подпись специалиста)
Номер контактного телефона: _____________________________
Заявление
Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:
нужное отметить "X"
____________________________________________________ ____________________________________________________ |
|
|
|
|
|
Государственная социальная помощь (Закон Тульской области от 28.12.2004 N 495-ЗТО) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с последующим перечислением на лицевой счет _______________________________
____________________________________________________________________ _______
(N л/счета, отделения банка)
или почтовое отделение N _________________________________________________.
Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах,
зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства
по состоянию на "___" ___________ 20__ г.:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Адрес регистрации |
Адрес фактического проживания |
Степень родства |
Совм. хоз. ("+") |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я ознакомлен с тем, что:
обязан в течение десяти дней сообщить в ГУ ТО "Управление социальной защиты населения _____________________________" об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, выбытие членов семьи и изменение доходов членов
семьи), или прекращение ее выплаты;
в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскана в установленном законом порядке.
Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мною сведений, а также документов, в которых они содержатся.
|
|
|
(дата, подпись заявителя) |
Согласен на проверку управлением социальной защиты населения представленных мною сведений (в том числе сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условиях проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления государственным учреждением Тульской области "Управление социальной защиты населения ________________________________________________________" своих функций.
|
|
|
(дата, подпись заявителя) |
Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:
Наименование документа |
Количество (шт.) |
Подпись в принятии документа |
Копия паспорта заявителя |
|
|
Справки из ЖЭУ о составе семьи |
|
|
Копия трудовой книжки |
|
|
Копия свидетельства о рождении всех детей в семье |
|
|
Копия свидетельства о браке |
|
|
Копия свидетельства о расторжении брака |
|
|
Справка о доходах семьи (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, пенсии, пособия, стипендии, полученные алименты, др.) |
|
|
Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности |
|
|
Копия документа, содержащего реквизиты структурного подразделения Сберегательного банка Российской Федерации и лицевого счета заявителя |
|
|
|
|
|
Являющийся субъектом персональных данных, я согласен с обработкой моих персональных данных посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления Тульской области, подведомственных им организаций в целях предоставления государственной услуги в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".
|
|
|
|||
(подпись заявителя и дата) |
|
|
|||
|
|
|
|
||
Дата подачи заявления |
|
Подпись заявителя |
|
||
Заявление N |
|
и документы гр |
|
||
|
(рег. N заявл.) |
|
|
||
принял |
|
(дата, подпись специалиста) |
|||
проверил |
|
(дата, подпись специалиста) |
-------------------------------------------------------------линия разреза --------------------------------------------------------------
Расписка в приеме документов
|
|
|||
Заявление N |
|
и документы |
||
гр. |
|
|||
|
(рег. N заявл.) |
|||
принял |
|
|||
|
(дата, подпись специалиста) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.