Приложение 1. Заявление на прекращение прав на земельный участок

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права
постоянного (бессрочного) пользования,
пожизненного наследуемого владения
земельным участком"

Главе администрации МО город Донской

___________________________________

(ФИО главы администрации)

____________________________________

(ФИО заявителя или полное наименование

юридического лица)

___________________________________

______________

(паспортные данные заявителя или ИНН, ОКАТО

заявителя - для индивидуальных

предпринимателей и юридических лиц)

___________________________________

______________

почтовый (юридический) адрес заявителя

контактный телефон: ___________________

Заявление
на прекращение прав на земельный участок

Прошу прекратить право _________________________ на земельный участок с КN ____________________ площадью ________________ кв. м, расположенный по адресу: _______________________________________, предоставленный ранее для _________________

____________________________________________________________________ _______

(разрешенное использование, функциональное

назначение объекта и прочие данные)

Для получения услуги прилагаются следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

Конечный результат предоставления услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений,данных), необходимых для получения услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

"____"__________ 20___ г.

_______________________

М.П. (подпись)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_______________________

(подпись)