Приложение 1. Заявление родителей (законных представителей) несовершеннолетних обучающихся, желающих получить образование в семейное форме, в форме самообразования

Приложение 1
к Положению
о получении образования вне образовательной организации
(в форме семейного образования и самообразования)
в муниципальном образовании Щекинский район

Образец заявления

Директору ____________________

______________________________

______________________________

( ФИО)

______________________________

______________________________

(ФИО полностью)

родителя несовершеннолетнего

______________________________

______________________________

(ФИО, дата рождения)

обучающегося _________ класса,

проживающего ________________

______________________________

______________________________,

паспорт (св-во о рождении)______

______________________________

Тел.___________________________

Заявление

___.___.20___., в соответствии с положениями ст.17 ч.1 и 3, ст.44 ч.3 пункты 1 и 3, ст. 63

ч.4 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", для нашего несовершеннолетнего ребенка______________________________

ФИО (дата и место рождения ребенка)

была выбрана форма получения ________________________________общего образования

(начального, основного, среднего)

в форме____________________________________________________________________ ___

(самообразования, семейного образования)

В связи с этим, на основании ст. 17 ч. 3, ст.33 ч. 1 п. 9, ст. 34 ч.3, ст. 57 ч. 2 и ч. 3

указанного Федерального закона,

Прошу:

- исключить из контингента обучающихся ____ класса образовательной организации в связи с выбором получения образования в форме ______________________________________________________________________

(самообразования, семейного образования) (если ранее обучающийся обучался или

числился в контингенте);

- зачислить моего ребенка в _______________________________________________

(наименование образовательной организации)

в качестве экстерна для прохождения промежуточной и (или) государственной

итоговой аттестации;

- организовать аттестацию моего ребенка экстерном в соответствии с

действующими нормативно правовыми актами в области образования (для

прохождения промежуточной и (или) государственной итоговой аттестации);

- предоставить возможность изучать _____________________ (предмет) в форме семейного образования (самообразования)_________________________________ с последующим проведением промежуточной аттестации.

С Положением о получении образования вне образовательной организации, с уставом образовательной организации, со свидетельством о государственной регистрации, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами, реализуемыми учреждением другим документами, регламентирующими организацию образовательного процесса в образовательной организации, ознакомлен (а).

Дополнительно сообщаю, что мой ребенок изучает _______________ иностранный язык.

Даю Согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка.

Ответственность за ребенка по маршруту (ам) "Дом - школа" и "Школа - Дома" беру на себя

Подпись: _________________________(ФИО родителя/законного представителя)

Дата: __.__._____