Приложение N 3. Форма заявления о назначении единовременных пособий при всех формах устройства ребенка, оставшегося без попечения родителей, в семью гражданина

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тульской области от 6 декабря 2016 г. N 560 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременных пособий
при всех формах устройства детей, лишенных
родительского попечения, в семью"

(с изменениями от 6 декабря 2016 г.)

Форма заявления
о назначении единовременных пособий при всех формах устройства
ребенка, оставшегося без попечения родителей, в семью гражданина

Начальнику территориального отдела

по ______________________________________________

министерства труда и социальной защиты

Тульской области

________________________________________________

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество опекуна (попечителя), либо

________________________________________________

фамилия, имя, отчество и должность лица,

направляющего уведомление

________________________________________________,

от имени образовательного учреждения)

сведения о документе, удостоверяющем личность,

________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность,

серия и номер документа,

________________________________________________

кем выдан документ, дата его выдачи)

состоящего (состоящей) на регистрационном учете по адресу: ________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона,

город, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________

сведения о месте фактического проживания:

________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона,

района, города, иного

________________________________________________

населенного пункта, улицы, номера

дома, корпуса, квартиры)

Номер контактного телефона:

__________________________________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие при всех формах устройства детей, лишенных родительского попечения, в семью в размере _________ руб. в соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей".

В соответствии с решением органа опеки и попечительства

____________________________________________________________________ _________

(указать акт и наименование органа опеки и попечительства)

об установлении над несовершеннолетним опеки (попечительства) от _______________

N ______ (договором о приемной семье от _________ N _____________; решением суда об усыновлении, вступившим в законную силу ______________________)

(дата вступления в силу)

несовершеннолетний __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

________________________________________________года рождения, оставшийся без (число, месяц, год рождения несовершеннолетней(него)

попечения родителей, передан мне под опеку (попечительство) (передан в приемную семью, усыновлен).

Единовременное пособие прошу перечислить на мое имя в

____________________________________________________________________ _________.

(наименование кредитной организации, номер лицевого счета заявителя)

Дата подачи заявления __________________ Подпись заявителя _____________________

	Заявление N		и документы гр.
		(рег. N заявления)

принял и проверил _______________________________________

(дата, подпись специалиста)