Приложение 4. Заявление о предоставлении справки (выписки)

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справок о регистрации по месту
жительства (работе) граждан в зоне
проживания с льготным социально-
экономическим статусом"

Образец

Главе администрации МО

Узловский район

Н.Н. Терехову

от______________________________

_______________________________

зарегистрированному (ей) по адресу:

г. _____________________________

ул.____________________________

_______________________________

д. _____________ кв. ____________

тел. ___________________________

Заявление

Прошу предоставить мне справку (выписку)______________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

	(дата заполнения)