Приложение N 3. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

Приложение N 3
к административному регламенту
по исполнению муниципальной функции
"Осуществление муниципального земельного
контроля на территории муниципального
образования Одоевский район"

Рисунок не приводится

Глава
администрации муниципального образования Одоевский район

301440, Тульская область, Одоевский район, п. Одоев, ул. Л. Толстого, д. 3

(48736) 5-25-15, факс 5-29-95

____________________________________________________________________ ___________________

	Тульская область,
	п. Одоев, ул. Л. Толстого, д. 3			"__" ___________ 20___ г..
	(место составления акта)			(дата составления акта)
				(время составления акта)

Акт
проверки органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя, гражданина
N __________
_____________________________________________________
(юридического лица, органа местного самоуправления,
органа государственной власти, индивидуального
предпринимателя, гражданина)

По адресу/адресам: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(место проведения проверки)

____________________________________________________________________ _______

На основании:

____________________________________________________________________ _______

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ _______

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ____ 2015 г. с __ час. __ мин. до __ час. 00 мин. Продолжительность

"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица или при

осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: администрацией муниципального образования Одоевский район

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _______

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об

аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего

свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, органа местного самоуправления, органа государственной

власти, уполномоченного представителя гражданина, индивидуального

предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации

(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

Выявлено, не выявлено (нарушения обязательных требований, установленных земельным законодательством (с указанием положений (нормативных) правовых

актов)): __________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Выявлено, не выявлено (несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов)):

__________________________________________________________________

Выявлены, не выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного надзора (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ _______

Нарушений не выявлено, выявлено: административные правонарушения, по которым должностные лица органов, осуществляющих государственный земельный надзор за использованием и охраной земель, уполномочены составлять протоколы об административных правонарушениях в ходе проверки.

Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

	(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

____________________________________________________________________ _______

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

	(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: фототаблица от г. на листе, схематичный чертеж и обмер границ земельного участка от г. на листе.

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ __________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

представителя юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ____________ _____ г.

___________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)