Приложение N 1. Заявление об организации отдыха детей в каникулярное время

Приложение N 1

В администрацию муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес: _____________________________________

______________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
об организации отдыха детей в каникулярное время

Прошу

- выделить путевку в санаторный оздоровительный лагерь, работающий в каникулярное время

по профилю заболевания _____________________________________________

- выделить путевку в загородный оздоровительный лагерь, работающий в каникулярное время

название лагеря: __________________________________________________

- обеспечить пребывание в лагере с дневным пребыванием детей, лагере труда и отдыха

- обеспечить пребывание в многодневном походе (палаточном лагере)

 в группу _______ по  маршруту _________________________ на _____ календарных дней с

____________ по  ______________.

(необходимо отметить "галочкой" нужный вариант и заполнить соответствующие строки)

в период  школьных каникул с _______ по ______ 20___/20___ учебного года

 на ____ смену

моему ребенку _______________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка полностью)

________ года рождения, учащегося  _________ класса  _______________________ школы,

проживающему по адресу: _______________________________________________,

Свидетельство о рождении/паспорт _______________________________________.

(серия, номер, кем и когда выданы)

Сведения о родителях (для выделения путёвки):

Мать _________________________________________________________________

(Ф.И.О., место работы)

Отец _________________________________________________________________

(Ф.И.О., место работы)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

_______________________ (дата)

________________/________ (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения   законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)