Приложение N 2. Форма заявления о назначении ежемесячного пособия гражданам, взявшим под опеку или попечительство ребенка с ограниченными возможностями здоровья либо ребенка-инвалида из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 2
к Порядку
назначения и выплаты единовременного
пособия (на приобретение бытовой
техники и (или) мебели) гражданам, взявшим
на воспитание (усыновление (удочерение), под опеку или
попечительство, в приемную семью) ребенка с ограниченными
возможностями здоровья либо ребенка-инвалида из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
и ежемесячного пособия гражданам, взявшим под опеку
или попечительство ребенка с ограниченными возможностями
здоровья либо ребенка-инвалида из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей

Форма заявления
о назначении ежемесячного пособия гражданам,
взявшим под опеку или попечительство ребенка с ограниченными
возможностями здоровья либо ребенка-инвалида из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей

Начальнику территориального отдела по

_____________________________________________________

министерства труда и социальной защиты Тульской области

от __________________________________________________

____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя без сокращения)

состоящего (состоящей) на регистрационном учете по адресу:

______________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

______________________________________________________

город, улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

______________________________________________________

(вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_____________________________________________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить мне ежемесячное пособие при устройстве ребенка с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющего недостатки в физическом и (или) психическом развитии, подтвержденные заключением психолого - медико - педагогической комиссии (далее - ребенок с ограниченными возможностями здоровья), либо ребенка-инвалида из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, под опеку или попечительство в размере ______ руб. в соответствии со статьей 19-1 Закона Тульской области от 7 октября 2009 года N 1336-3TO "О защите прав ребенка".

В соответствии с решением органа опеки и попечительства

____________________________________________________________________ __________

(указать акт и наименование органа опеки и попечительства)

об установлении над несовершеннолетним опеки (попечительства) от __________________

N _________________ (договором о приемной семье от ___________ N _________________;

решением суда об усыновлении, вступившим в законную силу ________________________)

(дата вступления в силу)

несовершеннолетний ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

__________________________________________________ года рождения, оставшийся без

(число, месяц, год рождения несовершеннолетней(него))

попечения родителей, являющийся ребенком-инвалидом (ребенком с ограниченными возможностями здоровья), передан мне под опеку (попечительство) (передан в приемную семью, усыновлен).

Единовременное пособие прошу перечислить на мое имя в

____________________________________________________________________ ___________

(наименование кредитной организации, номер лицевого счета заявителя)

	Дата подачи заявления						Подпись заявителя
	Заявление N				и документы гр.
		(рег. N заявл.)
	принял и проверил
			(дата, подпись специалиста)