Приложение N 1. Заявление в государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
выплаты денежных средств лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, обучающимся в образовательных
учреждениях, реализующих программы среднего
(полного) общего образования (кроме лиц,
находящихся на полном государственном
обеспечении)"

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения _______________________"

от ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

______________________________________________________

Номер контактного телефона: ____________________________

Паспорт: ______________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_____________________________________________________

Дата рождения: ________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ___________________________________

(подпись специалиста)

заявление

В соответствии со статьей 22 Закона Тульской области от 07.10.2009 N 1336-ЗТО "О защите прав ребенка" и постановлением администрации Тульской области от 15.03.2010 N 208 "Об утверждении Порядка предоставления ежемесячной выплаты денежных средств лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающимся в образовательных организациях, реализующих образовательные программы среднего общего образования, (кроме лиц, находящихся на полном государственном обеспечении)" прошу назначить мне указанную ежемесячную денежную выплату в размере, равном ежемесячной выплате денежных средств опекуну (попечителю) и приемному родителю на содержание ребенка в возрасте от 11 до 18 лет.

Я, Ф.И.О., дата рождения _____________________________, являюсь лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, так как моя мать, Ф.И.О. _____________________________ (умерла, лишена родительских прав и т.д.), отец Ф.И.О. ____________________________________ (умер, лишен родительских прав и т.д.), я являюсь учащимся ____ класса ______________________ школы.

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять на лицевой счет N ___________________.

Предупрежден о том, что в случае самовольного оставления обучения в образовательном учреждении до конца учебного года, отчисления из образовательного учреждения, перемены места жительства с выбытием за пределы области ежемесячная выплата мне будет прекращена.

Дата ________________

подпись заявителя _________________________

................................................................... линия отреза ......................................................................... .

Заявление N _______________ и документы гр. __________________________________________

(рег. N заявл.)

принял _________________________________________________________________________ ___

(дата, подпись специалиста)

проверил _________________________________________________________________________ _

(дата, подпись специалиста)