Приложение N 8. Заявка на финансовое обеспечение ежемесячной денежной компенсации, установленной в соответствии с Законом Тульской области от 01.04.2014 N 2074 - ЗТО "Об охране здоровья граждан в Тульской области"

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной компенсации на питание детям,
беременным женщинам и кормящим матерям"

Заявка
на финансовое обеспечение ежемесячной денежной
компенсации, установленной в соответствии с Законом Тульской области
от 01.04.2014 N 2074 - ЗТО "Об охране здоровья граждан в Тульской области"

Государственного учреждения Тульской области "Управление социальной защиты населения ______________" на ___________ 20__ года

N п/п	Наименование показателей	Количество получателей	Количество детей	Размер выплаты, установленный Законом (руб.)	Сумма (руб.)	Задолженность за прошлое время	Почтовые расходы по доставке средств (руб.)	Оплата услуг кредитных организаций (руб.)	Остаток средств на счете или почтовом отделении (руб.)	Всего (гр.5+гр.6+ гр.7+гр.8- гр.9) (руб.)
1	2	3	4	5	б	7		7	8	9
1	Дети первого года жизни
2	Дети второго и третьего года жизни
3	Беременные женщины
4	Кормящие матери
3	Итого			X

Руководитель		(Ф.И.О.)
	(подпись)
исполнитель:	Ф.И.О.	телефон: