Приложение. Наградной лист

Приложение
к Положению
о премиях администрации
муниципального образования
Богородицкий район
для поддержки талантливой молодежи

Наградной лист

1. Фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________ _______

2. Пол ________ 3. Число, месяц, год рождения _________________________

4. Место учебы (полное наименование учебного заведения, класс, курс,

специальность), работы (полное наименование организации, должность)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

5. Домашний адрес, контактный телефон _________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

6. Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан) и страхового

пенсионного удостоверения _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

7. Какими наградами отмечен ранее _____________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

8. Решение о представлении на Премию администрации муниципального

образования Богородицкий район для поддержки талантливой молодежи принято

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

9. За какие заслуги представлен на соискание Премии ___________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

10. Руководитель организации

____________________________/________________________________/

М.П.

11. Дата, подпись, фамилия, инициалы сотрудника отдела культуры,

физической культуры, спорта и молодежной политики, принявшего документы