Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе лучших педагогов образовательных учреждений муниципального образования Алексинский район на получение муниципального гранта

Приложение 1
к Порядку
проведения конкурсного
отбора лучших педагогов
образовательных учреждений
Алексинского района на получение
муниципального гранта

Заявка
на участие в конкурсном отборе лучших педагогов
образовательных учреждений муниципального образования
Алексинский район на получение муниципального гранта

Сведения о педагоге

Ф.И.О. _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ _____________

Дата рождения _____________________________________________________________________

Адрес места постоянного проживания Педагога

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

Должность _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Квалификационная категория ________________________________________________________

Стаж работы по специальности________________________________________________________

Почтовый адрес образовательного учреждения __________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Контактный телефон (домашний, рабочий, сотовый) ______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Факс ________________________ E-mail ____________________________________

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму)_______________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Ф.И.О. руководителя, должность_______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Фактический адрес Заявителя (местонахождение)________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Контактный телефон_________________________________________________________________

Факс ___________________________ E-mail _________________________________________

Подпись Заявителя __________________

N протокола и дата заседания органа Заявителя по выдвижению Педагога на участие в конкурсе_________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Дата подачи заявки: __________________________________________