Приложение N 4. Акт обследования помещения

Приложение N 4

Акт
обследования помещения

	N
				(дата)

____________________________________________________________________ _________

(месторасположение помещения, в том числе наименования

населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

____________________________________________________________________ __________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

о созыве комиссии)

в составе председателя _____________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность

и место работы)

и членов комиссии __________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность -

для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ___________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию

территории ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям

с указанием фактических значений показателя или описанием

конкретного несоответствия __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и

других видов контроля и исследований ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,

которые необходимо принять для обеспечения безопасности или

создания нормальных условий для постоянного проживания ______________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Заключение межведомственной комиссии по результатам

обследования помещения ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и

специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

	(подпись)		(Ф.И.О.)
	Члены межведомственной комиссии
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)