Приложение 3. Жалоба на нарушение требований Регламента предоставления муниципальной услуги

Приложение 3
к Регламенту

Жалоба
на нарушение требований Регламента предоставления муниципальной услуги

Я, _______________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу: ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение Регламента предоставления муниципальной услуги: ___________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Допущенное: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(наименование структурного подразделения, допустившего нарушение регламента)

в части следующих требований:

1.__________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2.__________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3.__________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

- обращение к специалисту структурного подразделения, оказывающего услугу ______________ (да/нет);

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1.__________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2.__________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______

3.__________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______

достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О.:_____________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______

паспорт: серия ________ N ____________,

выдан: ______________________________________________________________________,

дата выдачи: _______________________, контактный телефон: ____________________,

Дата: ______________________ Подпись: _____________________