Приложение 1. Заявление для лиц, не достигших возраста восемнадцати лет

Приложение 1
к Регламенту

Заявление
для лиц, не достигших возраста восемнадцати лет

Главе администрации

муниципального образования

Белевский район

Ф. И. О. (полностью)

Адрес регистрации

________________________________________

Контактный телефон

________________________________________

Гражданство

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу разрешить мне вступить в брак с ________________________ ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающим(-ей) по адресу ______________________________________, так как нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных отношениях:

в случае, если возраст заявителя составляет от 14 до 16 лет	ожидаем появление ребенка
	имеем общего ранее рожденного ребенка

(отметить необходимое)

в случае, если возраст заявителя составляет от 16 до 18 лет

(указать причину)

Я родилась(-лся)_______________________________________________.

(дата рождения (число, месяц, год)

Я, ____________________________________________________________

______________________________________________________________, даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах. Согласие на обработку персональных данных дается в целях получения муниципальной услуги.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.		на ______ л.
2.		на ______ л.
3.		на ______ л.
4.		на ______ л.
5.		на ______ л.

Полноту и достоверность предоставленных сведений и информации подтверждаем(ю).

_________________________ ДАТА

_____________________ ПОДПИСЬ