Приложение 6. Формы Протокола согласно направлению обследования ребенка

Приложение 6
к Положению
о Новомосковской территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии

Формы
Протокола согласно направлению обследования ребенка

Форма 1

Новомосковская территориальная
психолого-медико-педагогическая комиссия

Протокол
обследования ребенка
Новомосковской территориальной
психолого-медико-педагогической комиссией

Новомосковск

от _______________ 201__ г.

N _______

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата рождения _____________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

Сведения о родителях ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Обследован (по заявлению/в присутствии) ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

Причина обращения _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

История воспитания и обучения _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Анамнез ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Зрение ____________________________________________________________________

Слух ______________________________________________________________________

Заключение невролога ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Заключение ортопеда _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Раннее речевое развитие ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Зрительное восприятие _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Внимание __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Память ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Артикуляционный аппарат ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Речь ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Мыслительная деятельность _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Состояние моторики ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Пространственная ориентация _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Общее развитие ребенка ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Отношение к обследованию __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Использование помощи ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Целенаправленность деятельности ___________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Особенности личности ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Навыки самообслуживания ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Заключение ПМПК ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Решение ПМПК ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Члены ПМПК:

Должность

(Подпись)

Ф.И.О.

Форма 2

Новомосковская территориальная
психолого-медико-педагогическая комиссия

Протокол
обследования ребенка
Новомосковской территориальной
психолого-медико-педагогической комиссией

Новомосковск

от _________ 20__ г.

N ______

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата рождения _____________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Сведения о родителях ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Обследован (по заявлению/в присутствии) ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

Причина обращения _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

История воспитания и обучения _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Анамнез ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Зрение ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Заключение окулиста _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Слух ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Раннее речевое развитие ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Зрительное восприятие _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Внимание __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Память ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Артикуляционный аппарат ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Речь ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Мыслительная деятельность _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Состояние моторики ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Пространственная ориентация _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Общее развитие ребенка ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Отношение к обследованию __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Использование помощи ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Целенаправленность деятельности ___________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Особенности личности ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Навыки самообслуживания ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Заключение ПМПК ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Решение ПМПК ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Члены ПМПК:

Должность

(Подпись)

Ф.И.О.

Форма 3

Новомосковская территориальная
психолого-медико-педагогическая комиссия

Протокол
обследования ребенка
Новомосковской территориальной
психолого-медико-педагогической комиссией

Новомосковск

от _______________ 201__ г.

N _______

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата рождения _____________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Сведения о родителях ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Обследован (по заявлению/в присутствии) ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

Причина обращения _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

История воспитания и обучения _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Анамнез ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Зрение ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Заключение окулиста _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Слух ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Раннее речевое развитие ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Зрительное восприятие _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Внимание __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Память ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Артикуляционный аппарат ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Речь ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Мыслительная деятельность _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Состояние моторики ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Пространственная ориентация _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Общее развитие ребенка ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Отношение к обследованию __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Использование помощи ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Целенаправленность деятельности ___________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Особенности личности ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Навыки самообслуживания ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Заключение ПМПК ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Решение ПМПК ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Члены ПМПК:

Должность

(Подпись)

Ф.И.О.

Форма 4

Новомосковская территориальная
психолого-медико-педагогическая комиссия

Протокол
обследования ребенка
Новомосковской территориальной
психолого-медико-педагогической комиссией

Новомосковск

от _______________ 201__ г.

N _______

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата рождения _____________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Сведения о родителях ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Обследован (по заявлению/в присутствии) ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

Причина обращения _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

История обучения __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Анамнез ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Зрение ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Слух ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Артикуляционный аппарат (строение) ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(подвижность) _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Речь (общая характеристика) _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(произношение) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фонематический слух) _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(словарь) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(грамматический строй) ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(связная речь) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Зрительное восприятие _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Внимание __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Состояние моторики ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Пространственная ориентация _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Общее развитие ребенка ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Отношение к обследованию __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Использование помощи ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Целенаправленность деятельности ___________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Особенности личности ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Заключение ПМПК ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Решение ПМПК ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Члены ПМПК:

Должность

(Подпись)

Ф.И.О.

Форма 5

Новомосковская территориальная
психолого-медико-педагогическая комиссия

Протокол
обследования ребенка
Новомосковской территориальной
психолого-медико-педагогической комиссией

Новомосковск

от _______________ 201__ г.

N _______

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата рождения _____________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Сведения о родителях ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Обследован (по заявлению/в присутствии) ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

Причина обращения _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

История обучения __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Анамнез ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Зрение ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Слух ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Общие представления об окружающем _________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Бытовая ориентация ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Зрительное восприятие _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Внимание __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Память ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Артикуляционный аппарат ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Речь ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Мыслительная деятельность _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Состояние моторики ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Пространственная ориентация _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Знания, умения и навыки по предметам ______________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Работоспособность _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Отношение к обследованию __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Критичность _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Использование помощи ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Целенаправленность деятельности ___________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Особенности личности ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Заключение ПМПК ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Решение ПМПК ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Члены ПМПК:

Должность

(Подпись)

Ф.И.О.

Форма 6

Новомосковская территориальная
психолого-медико-педагогическая комиссия

Протокол
обследования ребенка
Новомосковской территориальной
психолого-медико-педагогической комиссией

Новомосковск

от _______________ 201__ г.

N _______

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата рождения _____________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Сведения о родителях ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Обследован (по заявлению/в присутствии) ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

Причина обращения _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

История обучения __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Анамнез ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Зрение ____________________________________________________________________

Слух ______________________________________________________________________

Заключение ортопеда _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Заключение невролога ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Общие представления об окружающем _________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Бытовая ориентация ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Зрительное восприятие _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Внимание __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Память ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Артикуляционный аппарат ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Речь ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Мыслительная деятельность _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Состояние моторики ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Пространственная ориентация _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Знания, умения и навыки по предметам ______________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Работоспособность _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Отношение к обследованию __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Критичность _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Использование помощи ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Целенаправленность деятельности ___________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Особенности личности ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Заключение ПМПК ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Решение ПМПК ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Члены ПМПК:

Должность

(Подпись)

Ф.И.О.