Приложение 1. Заявление на проведение обследования ребенка

Приложение 1
к Положению
о Новомосковской территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии

Председателю Новомосковской территориальной ПМПК

________________________________________________

Ф.И.О. председателя ПМПК

________________________________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

Заявление

Прошу Вас провести обследование моего ребенка _____________________________

____________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего)

____________________, проживающего по адресу: _____________________________

(дата рождения)

____________________________________________________________________ _______

Причина обращения на ПМПК _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

При проведении обследования представляю следующие документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Контактный телефон: _______________________________________________________

"___" _______________ 20__ года

____________________ (подпись)

Согласен(а) на обработку моих персональных данных и персональных данных

моего ребенка в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации.

"___" _______________ 20__ года

____________________ (подпись)