Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе проектной деятельности молодежи (молодежных инициатив)

Приложение N 1
к Порядкупроведения конкурса
проектной деятельности молодежи
(молодежных инициатив)

Форма

Заявка
на участие в конкурсе
проектной деятельности молодежи (молодежных инициатив)

1. Сведения об участнике конкурса
1.1. Ф.И.О.
1.2. Дата рождения
1.3. Место жительства (с указанием индекса)
1.4. ИНН/СНИЛС
1.5. Контактный телефон
2. Банковские реквизиты
2.1. Наименование банка
2.2. ИНН/КПП
2.3. БИК/ОКАТО
2.4. Корреспондентский счет
2.5. Рублевый расчетный счет
3. Информация о проекте
3.1. Наименование
3.2. Краткое описание
3.3. Постановка проблемы, цели, задачи
3.4. Целевая аудитория
3.5. Сроки реализации
3.6. География
3.7. Основные мероприятия
3.8. Качественные и количественные характеристики
3.9. Ожидаемые результаты
ЗЛО. Полная стоимость
3.11. Запрашиваемая сумма
3.12. Объемы и предполагаемое финансирование из других источников (указать каких)

Приложения:

Настоящей заявкой подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в заявке и прилагаемых к ней документах, является подлинной, и не возражаю против доступа к ней лиц, участвующих в рассмотрении конкурсной документации.

	Дата подачи заявки: "___" ___________ 20__ г.
			подпись (Ф.И.О.)