Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение
к Порядку
предоставления меры
социальной поддержки

Форма заявления
о предоставлении меры социальной поддержки

В орган местного самоуправления муниципального

образования город Новомосковск или муниципальное

учреждение муниципального образования город

Новомосковск, заключивший договор о целевом обучении

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира)

_____________________________________________

Номер контактного телефона: ____________________

Паспорт: _____________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения: _____________________________________

(число, месяц, год)

Заявление

Прошу предоставить мне меру социальной поддержки в связи зачислением в образовательную организацию высшего образования ____________________________________________________ согласно договору о целевом обучении от _______________ N ________________ путем перечисления денежных средств на лицевой счет N _____________________________________ в ____________________________

Мною представлены сведения о зачислении в образовательную организацию высшего образования в соответствии с договором о целевом обучении.

Я обязан в течение десяти дней сообщить об изменениях паспортных данных, места постоянного жительства.

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен /не согласен (нужное указать) на обработку и передачу моих персональных данных в организации, реализующие мероприятия, связанные с получением меры социальной поддержки и только в этих целях.

Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, назначение (перерасчет) денежных выплат, обеспечение социальных прав.

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, место регистрации, паспортные данные, номер телефона, размер денежных средств, направленных на предоставление меры социальной поддержки, номер лицевого счета.

Срок действия согласия: с "___" _____________ 201__ г. бессрочно.

Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных данных или его законных представителей.

Приложение:

- документ, содержащий сведения о зачислении в образовательную организацию высшего образования в соответствии с договором о целевом обучении.

Дата подачи заявления

Подпись Получателя