Приложение N 1. Форма заявления народного дружинника о выдаче удостоверения народного дружинника

Приложение N 1
к приказу
министерства
от 7 ноября 2014 г. N 22

Форма заявления
народного дружинника о выдаче
удостоверения народного дружинника

В администрацию муниципального

образования __________________

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия __________ N ________

_______________________________

(дата выдачи, кем выдан)

проживающего(ей) по адресу:

_______________________________

_______________________________

заявление

Прошу выдать удостоверение народного дружинника для участия в охране общественного порядка на территории муниципального образования ____________________________________________.

Даю согласие администрации муниципального образования _________________ (далее - администрация) на обработку содержащихся в настоящем заявлении, приложенных к заявлению копиях документов, моих персональных данных в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение; конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения администрацией законодательства Российской Федерации.

К настоящему заявлению прилагаю:

1. Копию паспорта.

2. Фотографию цветную размером 30 x 40 мм.

Дата	__________________________ (подпись заявителя)