Приложение N 4. Анкета поручителя (залогодателя) (юридического лица) за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя финансовой поддержки

Приложение N 4
к Порядку
конкурсного отбора
субъектов малого
и среднего предпринимательства,
которым оказывается
финансовая поддержка
в виде предоставления
поручительств Тульского областного
гарантийного фонда
по кредитным договорам,
договорам о предоставлении
банковской гарантии

Регистрационный N _______ от "__" _______ 20__ г. Зарегистрировано: ______________________ подпись /____________________/ расшифровка подписи

В конкурсную комиссию по предоставлению средств бюджета области и средств , поступивших из федерального бюджета, для оказания финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства в виде предоставления поручительств Тульского областного гарантийного фонда по кредитным договорам, договорам о предоставлении банковской гарантии

Анкета поручителя (залогодателя) (юридического лица)
за субъект малого (среднего) предпринимательства -
получателя финансовой поддержки

1. Информация о субъекте малого (среднего) предпринимательства - получателе финансовой поддержки
Наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства, которому предоставляется поручительство (залог)
2. Информация о поручителе (залогодателе)
Наименование организации
ИНН/ОГРН
Вид экономической деятельности (пример: производство бетонных изделий, торговля сантехникой)
Банковские реквизиты (указать все расчетные счета)
Адрес основного офиса	Индекс
Телефон, факс, сайт, e-mail
Фактический адрес/адреса ведения бизнеса	Индекс
Количество сотрудников
Среднемесячная зарплата на 1 сотрудника
Ведение бухгалтерского учета (контактное лицо, телефон)
Система налогообложения
Сумма уплаченных налогов и взносов за последний отчетный период (указать период, пример: 21000 рублей за 3 квартал 2012 г., в том числе НДФЛ 1000,00 рубля, страховые взносы в государственные внебюджетные фонды 2615,00 рубля)
Среднемесячный объем продаж по каждому виду продукции или услуг

3. Сведения о руководителе организации

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Паспортные данные	серия ____ N _______, код подразделения, выдан "__" ________________ г. Кем выдан ________________________________________ ________________________________________
Отношение к воинской обязанности/для мужчин моложе 27 лет	Подлежу призыву на военную службу ___/Имею отсрочку от призыва на военную службу ____/Освобожден от призыва на военную службу _____/Пребываю в запасе
Адрес регистрации	Индекс
Адрес фактического проживания	Индекс
Контактный телефон
Доля в уставном капитале
Наличие доли в иных ЮЛ

4. Сведения об учредителях:

4.1. Юридические лица

N п/п	Наименование организации и Ф.И.О. руководителя и гл. бухгалтера	Доля в уставном капитале	ИНН, ОГРН	Место нахождения (адрес в соответствии с учредительными документами)	Фактический адрес	Наличие доли в иных ЮЛ	Наименование банков, в которых открыты счета
1
2

4.2. Физические лица

N п/п	Ф.И.О. учредителей	Доля в уставном капитале	Паспортные данные (серия, N, кем и когда выдан)	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Наличие доли в иных ЮЛ
1
2

5. Информация о личном имуществе учредителей поручителя (залогодателя):

5.1. Недвижимость

Кому принадлежит имущество (Ф.И.О.)	Название объекта (дом, квартира, зем. участок, нежилое помещение)	Адрес объекта	Площадь объекта, ед. изм.	Рыночная стоимость объекта	Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/арендатора)

5.2. Автотранспорт

Кому принадлежит имущество (Ф.И.О.)	Марка транспортного средства	Год выпуска	Рыночная стоимость	Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/арендатора)

5.3. Прочее имущество

Кому принадлежит имущество (Ф.И.О.)	Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.)	Описание	Рыночная стоимость	Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

6. Информация об имуществе поручителя (залогодателя)

6.1. Недвижимость

Название объекта (дом, квартира, зем. участок, нежилое помещение)	Адрес объекта	Площадь объекта, ед. изм.	Рыночная стоимость объекта	Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора)

6.2. Автотранспорт

Марка транспортного средства	Год выпуска	Рыночная стоимость	Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/арендатора)

6.3. Прочее имущество

Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.)	Описание	Рыночная стоимость	Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/арендатора)

7. Информация об имуществе, предлагаемом в залог

N п/п	Наименование имущества	Место нахождения	Рыночная стоимость

8. Торговые, складские, производственные помещения по поручителю (залогодателю) и связанным лицам

N п/п	Наименование/вид имущества	Место нахождения	Площадь, ед. изм.	Правоустанавливающие документы на помещение (собственность, аренда)

9. Кредиторская задолженность

Наименование контрагента	Сумма	В т.ч. просроченная	С какого времени	Примечание
Задолженность перед поставщиками и подрядчиками
Авансы полученные
Прочие краткосрочные обязательства
Задолженность перед бюджетом
Задолженность перед персоналом
Задолженность по арендным платежам
Прочее (расшифровать)
Итого

10. Дебиторская задолженность

Наименование контрагента	Сумма	В т.ч. просроченная	С какого времени	Примечание
Задолженность покупателей
Авансы выданные
Прочее (расшифровать)
Итого

11. Информация о доходах/расходах за последние 12 месяцев

N п/п	Наименование статьи	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Доходы
	Выручка от продаж
	Вложение собственных средств
	Кредиты, займы полученные
2	Расходы
	Закупка оборудования
	Аренда
	Транспортные расходы
	Реклама
	Расходные материалы
	Связь
	ФОТ (с начислениями)
	Возврат займов, кредитов
3	Прибыль (1 - 2)
4	Налоговые отчисления
5	Чистая прибыль (3 - 4)

12. Информация об обязательствах: полученные кредиты, займы, гарантии, аккредитивы, заключенные договоры лизинга и факторинга

Наименование ЮЛ, Ф.И.О. ИП, физ. лица (учредителя ЮЛ, поручителя)	Наименование кредитора, заимодавца, гаранта, лизингодателя, финансового агента	Лимит и валюта обязательства	Дата выдачи и погашения	Обеспечение	Остаток долга	Сумма ежемесячного платежа

13. Осуществляет ли Ваша организация деятельность, которая относится к сфере деятельности кредитных, страховых организаций, инвестиционных фондов, негосударственных пенсионных фондов, профессиональных участников рынка ценных бумаг, ломбардов? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).

14. Осуществляет ли Ваша организация предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса, производства и реализации подакцизных товаров, добычи и реализации полезных ископаемых? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).

15. Имеет ли Ваша организация просроченную кредиторскую задолженность? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).

16. Имеет ли Ваша организация просроченную задолженность перед бюджетом и внебюджетными фондами? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).

17. Имеет ли Ваша организация просроченную задолженность по заработной плате? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).

18. Получала ли Ваша организация поддержку, предусмотренную региональными, муниципальными программами развития субъектов малого и среднего предпринимательства, если да, то когда и до какого срока? ________

19. Существуют ли в отношении Вашей организации неудовлетворенные претензии со стороны государственных органов, а также со стороны других лиц: ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(если да, то указать какие)

20. Данные о наличии незавершенного судебного разбирательства, а также о выполнении вступивших в законную силу судебных решений в отношении Вашей организации, ее руководства

____________________________________________________________________ _____________

21. Контактное лицо поручителя (залогодателя)

Ф.И.О. полностью, должность _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Мобильный телефон _________________________________________________________

Рабочий телефон ___________________________________________________________

Факс _______________________ Сайт _________________________________________

Поручитель (залогодатель) выражает свое согласие (несогласие) _________ (указать собственноручно) на представление данных в бюро кредитных историй.

Поручитель (залогодатель) выражает свое согласие (несогласие) _________ (указать собственноручно) на запрос информации о кредитной истории субъекта малого (среднего) предпринимательства в бюро кредитных историй.

Поручитель (залогодатель) удостоверяет, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена в случае необходимости документально.

Поручитель (залогодатель) выражает свое согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.

Приложение:
1.	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (заверенная копия выписки)	на ___ л.;
2.	Заверенные копии финансовой, налоговой отчетности за предыдущий год и последний отчетный период текущего года (для вновь зарегистрированных - на последнюю отчетную дату), заверенные копии документов, подтверждающих ее представление в ИФНС	на ___ л.;
3.	Заверенные копии документов, подтверждающих права на имущество, предлагаемое в залоговое обеспечение	на ___ л.;
4.	Заверенные копии документов, подтверждающих права владения, пользования недвижимым имуществом	на ___ л.;
5.	Заверенные копии лицензий (в случае если осуществляемая деятельность лицензируется)	на ___ л.;
6.	Справка банка об оборотах по расчетному счету (журнал-ордер N 5 по кредиту счетов N 50 ("Касса"), N 51 ("Расчетный счет")) за три месяца, предшествующих дню подачи заявки (при наличии)	на ___ л.;
7.	Заверенные копии документов, удостоверяющих личность руководителя	на ___ л.

Руководитель организации __________________/__________________________/
	(подпись)	(ФИО полностью)
Дата заполнения "__" ___________ 20 __ г.
М.П.
Сотрудник ТОГФ, принявший анкету ____________/____________________/