Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Порядку
конкурсного отбора
субъектов малого
и среднего предпринимательства,
которым оказывается
финансовая поддержка
в виде предоставления
поручительств Тульского областного
гарантийного фонда
по кредитным договорам,
договорам о предоставлении
банковской гарантии
|
Регистрационный N _______ от "__" _______ 20__ г.
Зарегистрировано:
______________________ подпись /____________________/ расшифровка подписи |
|
В конкурсную комиссию по предоставлению средств бюджета области и средств , поступивших из федерального бюджета, для оказания финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства в виде предоставления поручительств Тульского областного гарантийного фонда по кредитным договорам, договорам о предоставлении банковской гарантии |
Заявка-анкета
субъекта малого (среднего) предпринимательства
(юридического лица) - получателя финансовой поддержки
Вид финансовой поддержки: предоставление поручительства
1. Информация о юридическом лице: | |
Наименование организации |
|
ИНН/ОГРН |
|
Вид экономической деятельности (пример: производство бетонных изделий, торговля сантехникой) |
|
Банковские реквизиты (указать все расчетные счета) |
|
| |
| |
Адрес основного офиса |
Индекс |
Телефон, факс, сайт, e-mail |
|
Фактический адрес/адреса ведения бизнеса |
Индекс |
Количество сотрудников |
|
Среднемесячная зарплата на 1 сотрудника |
|
Ведение бухгалтерского учета (контактное лицо, телефон) |
|
Система налогообложения |
|
Сумма уплаченных налогов и взносов за последний отчетный период (указать период, пример: 21000 рублей за 3 квартал 2012 г., в том числе НДФЛ 1000,00 рубля, страховые взносы в государственные внебюджетные фонды 2615,00 рубля |
|
Среднемесячный объем продаж по каждому виду продукции или услуг |
|
Выпускаемая вновь продукция или новые виды услуг |
|
2. Информация о запрашиваемом кредите (банковской гарантии) | |
Наименование банка-кредитора/банка-гаранта |
|
Сумма кредита/банковской гарантии |
|
Срок предоставления кредитных средств/банковской гарантии, схема погашения долга |
|
Цель привлечения кредитных средств/банковской гарантии |
|
Процентная ставка кредита/гарантии |
|
Сумма и срок испрашиваемого поручительства ТОГФ |
|
Предлагаемое заемщиком/принципалом обеспечение (залог, поручительство и т.п. с указанием краткой информации по объекту залога, в т.ч. и его залоговой стоимости) |
|
3. Информация о планируемой социально-экономической эффективности финансовой поддержки | |
Сохранение рабочих мест |
|
Создание рабочих мест |
|
Увеличение налоговых отчислений |
|
4. Сведения о руководителе организации
Фамилия, имя, отчество |
|
Дата рождения |
|
Паспортные данные |
серия ____ N _______, код подразделения, выдан "__" ___________ г. Кем выдан ___________________________________________ ___________________________________________ |
Отношение к воинской обязанности/для мужчин моложе 27 лет |
Подлежу призыву на военную службу ____/Имею отсрочку от призыва на военную службу ____/Освобожден от призыва на военную службу ____/Пребываю в запасе |
Адрес регистрации |
Индекс |
Адрес фактического проживания |
Индекс |
Контактный телефон |
|
Доля в уставном капитале |
|
Наличие доли в иных ЮЛ |
|
5. Сведения об учредителях:
5.1. Юридические лица
N п/п |
Наименование организации и Ф.И.О. руководителя и гл. бухгалтера |
Доля в уставном капитале |
ИНН, ОГРН |
Место нахождения (адрес в соответствии с учредительными документами) |
Фактический адрес |
Наличие доли в иных ЮЛ |
Наименование банков, в которых открыты счета |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
5.2. Физические лица
N п/п |
Ф.И.О. учредителей |
Доля в уставном капитале |
Паспортные данные (серия, N, кем и когда выдан) |
Адрес регистрации |
Адрес фактического проживания |
Наличие доли в иных ЮЛ |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
6. Информация о личном имуществе учредителей заемщика (принципала):
6.1. Недвижимость
Кому принадлежит имущество (Ф.И.О.) |
Название объекта (дом, квартира, зем. участок, нежилое помещение) |
Адрес объекта |
Площадь объекта, ед. изм. |
Рыночная стоимость объекта |
Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/арендатора) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.2. Автотранспорт
Кому принадлежит имущество (Ф.И.О.) |
Марка транспортного средства |
Год выпуска |
Рыночная стоимость |
Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/арендатора) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.3. Прочее имущество
Кому принадлежит имущество (Ф.И.О.) |
Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.) |
Описание |
Рыночная стоимость |
Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/арендатора) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Информация об имуществе субъекта малого (среднего) предпринимательства, обратившегося за предоставлением поручительства:
7.1. Недвижимость
Название объекта (дом. квартира, зем. участок, нежилое помещение) |
Адрес объекта |
Площадь объекта, ед. изм. |
Рыночная стоимость объекта |
Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/арендатора) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.2. Автотранспорт
Марка транспортного средства |
Год выпуска |
Рыночная стоимость |
Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/арендатора) |
|
|
|
|
7.3. Прочее имущество
Название имущества (банковский вклад, ценные бумаги, оборудование, пр.) |
Описание |
Рыночная стоимость |
Наличие обременений (указать наименование залогодержателя/ арендатора) |
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Информация об имуществе, предлагаемом в залог по кредиту банка (банковской гарантии)
N п/п |
Наименование имущества |
Место нахождения |
Рыночная стоимость |
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Торговые, складские, производственные помещения по заемщику (принципалу) и связанным лицам
N п/п |
Наименование/вид имущества |
Место нахождения |
Площадь, ед. изм. |
Правоустанавливающие документы на помещение (собственность, аренда) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Кредиторская задолженность
Наименование контрагента |
Сумма |
В т.ч. просроченная |
С какого времени |
Примечание |
Задолженность перед поставщиками и подрядчиками |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Авансы полученные |
|
|
|
|
Прочие краткосрочные обязательства |
|
|
|
|
Задолженность перед бюджетом |
|
|
|
|
Задолженность перед персоналом |
|
|
|
|
Задолженность по арендным платежам |
|
|
|
|
Прочее (расшифровать) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
11. Дебиторская задолженность
Наименование контрагента |
Сумма |
В т.ч. просроченная |
С какого времени |
Примечание |
Задолженность покупателей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Авансы выданные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочее (расшифровать) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
12. Информация о доходах/расходах за последние 12 месяцев
N п/п |
Наименование статьи |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
1 |
Доходы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выручка от продаж |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вложение собственных средств |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кредиты, займы полученные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Расходы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Закупка оборудования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аренда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Транспортные расходы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реклама |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расходные материалы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Связь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФОТ (с начислениями) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возврат займов, кредитов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Прибыль (1 - 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Налоговые отчисления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Чистая прибыль (3 - 4) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Информация об обязательствах: полученные кредиты, займы, гарантии, аккредитивы, заключенные договоры лизинга и факторинга
Наименование ЮЛ, Ф.И.О. ИП, физ. лица (учредителя ЮЛ, поручителя) |
Наименование кредитора, заимодавца, гаранта, лизингодателя, финансового агента |
Лимит и валюта обязательства |
Дата выдачи и погашения |
Обеспечение |
Остаток долга |
Сумма ежемесячного: платежа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Осуществляет ли Ваша организация деятельность, которая относится к сфере деятельности кредитных, страховых организаций, инвестиционных фондов, негосударственных пенсионных фондов, профессиональных участников рынка ценных бумаг, ломбардов? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
15. Осуществляет ли Ваша организация предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса, производства и реализации подакцизных товаров, добычи и реализации полезных ископаемых? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
16. Имеет ли Ваша организация просроченную кредиторскую задолженность? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
17. Имеет ли Ваша организация просроченную задолженность перед бюджетом и внебюджетными фондами? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
18. Имеет ли Ваша организация просроченную задолженность по заработной плате? ДА/НЕТ (ненужное зачеркнуть).
19. Получала ли Ваша организация поддержку, предусмотренную региональными, муниципальными программами развития субъектов малого и среднего предпринимательства, если да, то когда и до какого срока? _ __
20. Существуют ли в отношении Вашей организации неудовлетворенные претензии со стороны государственных органов, а также со стороны других лиц: __________________________________
____________________________________________________________________ _______
(если да, то указать какие)
21. Данные о наличии незавершенного судебного разбирательства, а также о выполнении вступивших в законную силу судебных решений в отношении Вашей организации, ее руководства
_______________________________________________
22. Контактное лицо субъекта малого (среднего) предпринимательства, обратившегося за получением поручительства:
Ф.И.О. полностью, должность _______________________________________________
____________________________________________________________________ _______
Мобильный телефон _________________________________________________________
Рабочий телефон ___________________________________________________________
Факс _________________________________ Сайт _______________________________
Руководитель организации выражает свое согласие (несогласие) __________ (указать собственноручно) на представление данных в бюро кредитных историй.
Руководитель организации выражает свое согласие (несогласие) _________ (указать собственноручно) на запрос информации о кредитной истории субъекта малого (среднего) предпринимательства в бюро кредитных историй.
Руководитель организации удостоверяет, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена в случае необходимости документально.
Руководитель организации выражает свое согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.
Приложение | ||
1. |
Заверенная копия Устава организации |
на ___ л.; |
2. |
Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (заверенная копия выписки) |
на ___ л.; |
3. |
Справка из налогового органа об отсутствии просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам |
на ___ л.; |
4. |
Заверенные копии финансовой, налоговой отчетности за предыдущий год и последний отчетный период текущего года (для вновь зарегистрированных - на последнюю отчетную дату), заверенные копии документов, подтверждающих ее представление в ИФНС |
на ___ л.; |
5. |
Заверенные копии документов, подтверждающих право собственности на активы, в т.ч. имущество, необходимое для залогового обеспечения исполнения обязательств по кредиту |
па ___ л.; |
6. |
Заверенные копии документов, подтверждающих права владения, пользования недвижимым имуществом (собственность, аренда) |
на ___ л.; |
7. |
Заверенные копии лицензий (в случае если осуществляемая деятельность лицензируется) |
на ___ л.; |
8. |
Справка банка об оборотах по расчетному счету (журнал-ордер N 5 по кредиту счетов N 50 ("Касса"), N 51 ("Расчетный счет")) за три месяца, предшествующих дню подачи заявки (при наличии) |
на ___ л.; |
9. |
Заверенные копии документов, удостоверяющих личность руководителя |
на ___ л.; |
10. |
Анкета поручителя (залогодателя) (в случае необходимости) |
на ___ л.; |
11. |
Заявления о согласии на обработку персональных данных лиц, указанных в заявке, анкете |
на ___ л.; |
12. |
Иные документы, добровольно представленные субъектом малого (среднего) предпринимательства |
на ___ л. |
Индивидуальный предприниматель _________________/__________________________/ | ||
|
(подпись) |
(Ф.И.О. полностью) |
Дата заполнения "__" __________ 20__ г. | ||
М.П. |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.