Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
правительства Тульской области
от 25 ноября 2014 г. N 604

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием квалификационных экзаменов на право
управления самоходными машинами, выдача и замена
удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)"

В государственную инспекцию Гостехнадзора _____________________________________

(наименование инспекции)

от _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______________ место рождения __________________________________

(республика,

____________________________________________________________________ __________

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего (ей) _________________________________________________

(адрес места жительства)

Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию)

вид(ы) _________________________________________________________________________ _

серия(и) __________________________ номер(а) ______________________________________

выдан(ы) ________________________________________________________________________

(когда, кем)

Заявление

Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

(ненужное зачеркнуть) в связи с ______________________________________________

(окончанием подготовки, срока действия удостоверения, срока

____________________________________________________________________ ______

лишения, утратой и т.д.)

Удостоверение на право управления самоходными машинами, вид ______________

серия _____________________________ номер ________________________________

категории (квалификации) ______________________ получал(а) __________________

__________________________________________________________________

(наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ______________________________________________

"______" ______________ г.

____________________

(подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты _______________________________________________

__________________________________________________________________

Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных.

"___" _______ ____ г. __________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия государственного

инженера-инспектора Гостехнадзора)

Заключение

____________________________________________________________________ _____________

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить удостоверение без экзаменов

____________________________________________________________________ _____________

отзыв с указанием причины)

____________________________________________________________________ ______________

"_______" ________________ г. ______________________________________________________

(должность, подпись, фамилия государственного

инженера-инспектора Гостехнадзора)

Заявителю выдано:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия ___________ номер __________ категория __________

Временное удостоверение на право
управления самоходными машинами

Серия ____________ номер ____________ категория ________

Временное разрешение

Серия ____________ номер _______________

Особые отметки:

Указанные документы получил(а) "_____" _______ ____г.

___________________ (подпись)