Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации поставщику социальных услуг, который включен в реестр поставщиков социальных услуг Тульской области, но не участвует в выполнении государственного задания (заказа)

Приложение N 1
к Порядку
выплаты поставщикам социальных услуг
компенсации, если гражданин получает
социальные услуги, предусмотренные
индивидуальной программой, у поставщика
или поставщиков социальных услуг,
которые включены в реестр поставщиков
социальных услуг Тульской области,
но не участвуют в
выполнении государственного задания

На бланке организации

В министерство труда и социальной защиты Тульской области

Заявление
о выплате компенсации поставщику социальных услуг,
который включен в реестр поставщиков социальных услуг Тульской
области, но не участвует в выполнении государственного задания (заказа)

В соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу выплатить компенсацию за предоставление социальных услуг получателям социальных услуг в размере __________ руб. _____ коп.

Сообщаю, что ___________________________________________

(полное наименование организации - поставщика социальных услуг)

в соответствии с Уставом включено в реестр поставщиков социальных услуг Тульской области N__, но не участвует в 20___ году в выполнении государственного задания за счет средств бюджета Тульской области.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________

2. _____________

3. _____________

4. _____________

Реквизиты организации:

Место нахождения	____________________________________________________
ИНН	____________________________________________________
КПП	____________________________________________________
р/счет	____________________________________________________
БИК	____________________________________________________
Наименование Банка	____________________________________________________
ОКТМО	____________________________________________________
ОКАТО	____________________________________________________

Руководитель организации - поставщика социальных услуг

______________________ (должность)

__________________ (подпись)

_________________________ (Ф.И.О.)

М.П.

Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления ____________________________________

Дата приема заявления и документов __________________________________

Подпись работника уполномоченного органа ___________________________

расшифровка подписи