Приложение N 2. Акт проверки органа государственной власти, органа местного самоуправления

Приложение N 2
к Порядку
осуществления муниципального
земельного контроля

__________________________________________________________________

(наименование органа муниципального земельного контроля)

			"___" ____________ 20__ года
	(место составления акта)		(дата составления акта)
			(время составления акта)

Акт
проверки органа государственной власти,
органа местного самоуправления N ____________

По адресу/адресам: _________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена внеплановая выездная проверка в отношении: ____________

__________________________________________________________________

(наименование органа государственной власти,

органа местного самоуправления)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20__ года с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность ___________________________________________________

"___" __________ 20__ года с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность ___________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена,
отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных
организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования
органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного
самоуправления, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований земельного законодательства (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ___________________________________

__________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального земельного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ________________________________

__________________________________________________________________

нарушений не выявлено _____________________________________________

__________________________________________________________________

Запись в журнал учета проверок органа государственной власти, органа местного самоуправления, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена:

	(подпись проверяющего)		(подпись руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления)

Журнал учета проверок органа государственной власти, органа местного самоуправления, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует:

	(подпись проверяющего)		(подпись руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления)

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________

__________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя органа

государственной власти, органа местного самоуправления)

"___" _____________ 20___ год

__________________

(подпись)

	Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
		(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)